內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的實(shí)施意見(jiàn)

各盟行政公署、市人民政府，自治區(qū)各委、辦、廳、局，各大企業(yè)、事業(yè)單位：?

　　為貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2014〕50號(hào)）、《內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的實(shí)施意見(jiàn)》（內(nèi)政發(fā)〔2014〕122號(hào)）要求，加快發(fā)展我區(qū)商業(yè)健康保險(xiǎn)，經(jīng)自治區(qū)人民政府同意，現(xiàn)提出以下實(shí)施意見(jiàn)。?

　　一、充分認(rèn)識(shí)加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的重要意義?

　　商業(yè)健康保險(xiǎn)是我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，有利于與基本醫(yī)療保險(xiǎn)銜接互補(bǔ)、形成合力，夯實(shí)多層次醫(yī)療保障體系，滿足人民群眾多樣化的健康保障需求；有利于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展，增加醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源供給，推動(dòng)健全醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系；有利于處理好政府和市場(chǎng)的關(guān)系，提升醫(yī)療保障服務(wù)效率和質(zhì)量；有利于創(chuàng)新醫(yī)療衛(wèi)生治理體制，提升醫(yī)療衛(wèi)生治理能力現(xiàn)代化水平；有利于穩(wěn)增長(zhǎng)、促改革、調(diào)結(jié)構(gòu)、惠民生。?

　　各地區(qū)、各部門要充分認(rèn)識(shí)加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的重要意義，把發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生治理體系和治理能力現(xiàn)代化的重要抓手，堅(jiān)持以人為本、政府引導(dǎo)、改革創(chuàng)新的基本原則，充分發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)在滿足人民群眾多樣化健康保障和服務(wù)方面的功能，強(qiáng)化政府的制度建設(shè)、政策規(guī)劃和市場(chǎng)監(jiān)管等職責(zé)，深化商業(yè)健康保險(xiǎn)體制機(jī)制改革，建設(shè)符合區(qū)情、結(jié)構(gòu)合理、高效運(yùn)行的多層次醫(yī)療保障體系。力爭(zhēng)到2020年，實(shí)現(xiàn)商業(yè)健康保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制較為完善、服務(wù)能力明顯提升、服務(wù)領(lǐng)域更加廣泛、投保人數(shù)大幅增加，商業(yè)健康保險(xiǎn)賠付支出占全區(qū)衛(wèi)生總費(fèi)用的比重顯著提升。?

　　二、主要任務(wù)?

　　（一）全面推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)。各地區(qū)、各有關(guān)部門要認(rèn)真總結(jié)大病保險(xiǎn)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，落實(shí)好國(guó)家發(fā)展改革委等六部委《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（發(fā)改社會(huì)〔2012〕2605號(hào)）精神和自治區(qū)發(fā)展改革委等六部門《關(guān)于內(nèi)蒙古自治區(qū)開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的實(shí)施意見(jiàn)》（內(nèi)發(fā)改醫(yī)改字〔2013〕277號(hào)）有關(guān)要求，積極探索創(chuàng)新，全面推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)受托承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)。進(jìn)一步完善大病保險(xiǎn)實(shí)施方案，理順運(yùn)行機(jī)制，與基本醫(yī)保和醫(yī)療救助有機(jī)銜接。遵循收支平衡、保本微利的原則，建立科學(xué)合理的盈虧動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，促進(jìn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)持續(xù)健康發(fā)展。加強(qiáng)與承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)作，建立健全相關(guān)制度機(jī)制，不斷提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。逐步提高城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，探索建立覆蓋城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村牧區(qū)居民的統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)制度，增強(qiáng)抗風(fēng)險(xiǎn)能力。?

　?。ǘ┓€(wěn)步推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與各類醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)。借鑒大病保險(xiǎn)開(kāi)辦經(jīng)驗(yàn)，加大政府購(gòu)買服務(wù)力度，按照管辦分開(kāi)、政事分開(kāi)要求，支持具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)、補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)、特定人群重大疾病保險(xiǎn)和意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)等各類社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充保險(xiǎn)，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用，放大各類醫(yī)?；鸬谋Ｕ闲?yīng)，降低行政運(yùn)行成本，提升管理效率和服務(wù)質(zhì)量。綜合考慮基金規(guī)模、參保人數(shù)、服務(wù)內(nèi)容等因素，科學(xué)確定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦基本醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，并建立與人力成本、物價(jià)漲跌等因素相掛鉤的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。對(duì)于具有較強(qiáng)公益性，但市場(chǎng)化運(yùn)作無(wú)法實(shí)現(xiàn)盈虧平衡的保險(xiǎn)服務(wù)，可根據(jù)情況給予一定的扶持。?

　?。ㄈ┲鸩綌U(kuò)大醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)覆蓋面。全面推進(jìn)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)、醫(yī)療意外保險(xiǎn)，完善第三方訴訟調(diào)解機(jī)制，促進(jìn)化解醫(yī)療糾紛，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益，推動(dòng)建立平等和諧醫(yī)患關(guān)系。政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對(duì)本單位的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行綜合評(píng)估，安排專項(xiàng)資金購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)，并納入年度預(yù)算。逐步將社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)、醫(yī)療意外保險(xiǎn)納入年檢目錄，保護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益。探索發(fā)展多種形式的醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師個(gè)人購(gòu)買醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)，分擔(dān)醫(yī)療執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)師個(gè)人購(gòu)買的醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)適用于任一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)。?

　?。ㄋ模┴S富商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。大力發(fā)展與基本醫(yī)療保險(xiǎn)有機(jī)銜接的商業(yè)健康保險(xiǎn)。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)積極開(kāi)發(fā)與健康管理服務(wù)相關(guān)的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，加強(qiáng)健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和干預(yù)，提供疾病預(yù)防、健康體檢、健康咨詢、健康維護(hù)、慢性病管理、養(yǎng)生保健等服務(wù)，降低健康風(fēng)險(xiǎn)，減少疾病損失。支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)針對(duì)不同的市場(chǎng)設(shè)計(jì)不同的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。根據(jù)多元化醫(yī)療服務(wù)需求，探索開(kāi)發(fā)針對(duì)特需醫(yī)療、藥品、醫(yī)療器械和檢查檢驗(yàn)服務(wù)的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。鼓勵(lì)以補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)為切入點(diǎn)，發(fā)展失能收入損失保險(xiǎn)，補(bǔ)償在職人員因疾病或意外傷害導(dǎo)致的收入損失。加快發(fā)展多種形式的長(zhǎng)期商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)。積極開(kāi)發(fā)滿足老年人保障需求的健康養(yǎng)老產(chǎn)品，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、養(yǎng)老等保障與服務(wù)的有機(jī)結(jié)合。?

　?。ㄎ澹┨嵘虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)服務(wù)能力。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)健康保險(xiǎn)管理和專業(yè)技術(shù)人才隊(duì)伍建設(shè)，強(qiáng)化從業(yè)人員職業(yè)教育，持續(xù)提升專業(yè)能力。根據(jù)經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)和承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的管理和服務(wù)要求，按照長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)標(biāo)準(zhǔn)，完善組織架構(gòu)，健全規(guī)章制度，加強(qiáng)人員配備，提升專業(yè)經(jīng)營(yíng)和服務(wù)水平。要精心做好參保群眾就診信息和醫(yī)藥費(fèi)用審核、報(bào)銷、結(jié)算、支付等工作，提供即時(shí)結(jié)算服務(wù)，簡(jiǎn)化理賠手續(xù)，確保參保群眾及時(shí)、方便享受醫(yī)療保障待遇。發(fā)揮統(tǒng)一法人管理和機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)，開(kāi)展異地轉(zhuǎn)診、就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。通過(guò)電話、網(wǎng)絡(luò)等多種方式，提供全方位的咨詢、查詢和投訴服務(wù)。運(yùn)用現(xiàn)代技術(shù)手段，發(fā)揮遠(yuǎn)程醫(yī)療和健康服務(wù)平臺(tái)優(yōu)勢(shì)，共享優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，不斷創(chuàng)新和豐富健康服務(wù)方式。?

　?。┘訌?qiáng)商業(yè)健康保險(xiǎn)管理制度建設(shè)。完善健康保險(xiǎn)單獨(dú)核算、精算、風(fēng)險(xiǎn)管理、核保、理賠和數(shù)據(jù)管理等制度。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要建立獨(dú)立的收入賬戶和賠付支出賬戶，加強(qiáng)獨(dú)立核算，確保資金安全。保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)組織要加強(qiáng)行業(yè)服務(wù)評(píng)價(jià)體系建設(shè)，規(guī)范健康保險(xiǎn)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，盡快建立以保障水平和參保群眾滿意度為核心的考核評(píng)價(jià)制度，建立健全商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)誠(chéng)信記錄制度，加強(qiáng)信用體系建設(shè)。?

　?。ㄆ撸┩晟粕虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合作機(jī)制。鼓勵(lì)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)業(yè)務(wù)合作，成為商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，建立互惠共贏的合作伙伴關(guān)系。利用商業(yè)健康保險(xiǎn)公司的專業(yè)知識(shí)，發(fā)揮其第三方購(gòu)買者的作用，幫助緩解醫(yī)患信息不對(duì)稱和醫(yī)患矛盾問(wèn)題。發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)率調(diào)節(jié)機(jī)制對(duì)醫(yī)療費(fèi)用和風(fēng)險(xiǎn)管控的正向激勵(lì)作用，有效降低不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出。在開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和各類醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)的地區(qū)，各級(jí)主管部門要與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)建立信息共享通道，并給予一定的授權(quán)，允許商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)介入核心醫(yī)療管控流程，開(kāi)展駐院巡查和案例調(diào)查，強(qiáng)化商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督控制和評(píng)價(jià)，增強(qiáng)醫(yī)保基金使用的科學(xué)性和合理性。?

　?。ò耍┨嵘畔⒒ㄔO(shè)水平。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與人口健康數(shù)據(jù)應(yīng)用業(yè)務(wù)平臺(tái)建設(shè)。支持商業(yè)健康保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)進(jìn)行必要的信息共享。政府相關(guān)部門和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)參保人員個(gè)人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)運(yùn)用現(xiàn)代信息技術(shù)，提高人口健康數(shù)據(jù)分析應(yīng)用能力和業(yè)務(wù)智能處理水平。?

　　三、完善發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的政策措施?

　?。ㄒ唬┘訌?qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)和部門協(xié)同。各地區(qū)、各有關(guān)部門要提高認(rèn)識(shí)，統(tǒng)籌謀劃，將加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)納入深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的總體部署，在自治區(qū)人民政府和各級(jí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)下，認(rèn)真落實(shí)相關(guān)任務(wù)要求，加強(qiáng)溝通配合，完善政策，創(chuàng)新機(jī)制，協(xié)調(diào)解決商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展中的重大問(wèn)題。各有關(guān)部門要根據(jù)本意見(jiàn)要求，及時(shí)制定配套措施。?

　?。ǘ┮龑?dǎo)投資健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)遵循依法、穩(wěn)健、安全原則，以出資新建等方式新辦醫(yī)療、社區(qū)養(yǎng)老、健康體檢等服務(wù)機(jī)構(gòu)，承接商業(yè)保險(xiǎn)有關(guān)服務(wù)。各地區(qū)要統(tǒng)籌健康服務(wù)業(yè)發(fā)展需要，加強(qiáng)對(duì)具有社會(huì)公益性的商業(yè)健康保險(xiǎn)用地保障工作。?

　?。ㄈ┩晟曝?cái)政稅收等支持政策。落實(shí)企業(yè)為職工支付的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)有關(guān)企業(yè)所得稅政策。堅(jiān)持市場(chǎng)配置資源，支持各種類型的專業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)展。?

　　（四）加強(qiáng)監(jiān)督管理。完善多部門監(jiān)管合作機(jī)制，按照職責(zé)分工加強(qiáng)對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的監(jiān)督檢查，依法及時(shí)處理處罰有關(guān)違法違規(guī)行為，確保有序競(jìng)爭(zhēng)。醫(yī)療衛(wèi)生主管部門要做好政策落實(shí)工作，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦各類醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目的方案設(shè)計(jì)和招標(biāo)工作嚴(yán)格把關(guān)，并對(duì)項(xiàng)目實(shí)施情況定期開(kāi)展審計(jì)和評(píng)估工作。保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)要不斷健全商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)管理法規(guī)制度，完善專業(yè)監(jiān)管體系。加大商業(yè)健康保險(xiǎn)監(jiān)督檢查力度，強(qiáng)化銷售、承保、理賠和服務(wù)等環(huán)節(jié)的監(jiān)管，嚴(yán)肅查處銷售誤導(dǎo)、非理性競(jìng)爭(zhēng)等行為，規(guī)范商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)秩序。完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和各類醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)市場(chǎng)準(zhǔn)入退出、招投標(biāo)、理賠服務(wù)等制度。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要主動(dòng)接受和配合政府有關(guān)職能部門的監(jiān)督。?

　?。ㄎ澹I(yíng)造良好社會(huì)氛圍。大力普及商業(yè)健康保險(xiǎn)知識(shí)，增強(qiáng)人民群眾的健康保險(xiǎn)意識(shí)。以商業(yè)健康保險(xiǎn)滿足人民群眾非基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求為重點(diǎn)，加大宣傳力度，積極推廣成功經(jīng)驗(yàn)。完善商業(yè)健康保險(xiǎn)信息公開(kāi)渠道和機(jī)制，建立社會(huì)多方參與的監(jiān)督制度機(jī)制，自覺(jué)接受社會(huì)監(jiān)督。加強(qiáng)行業(yè)自律，倡導(dǎo)公平競(jìng)爭(zhēng)與合作，共同營(yíng)造發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的良好社會(huì)氛圍。?

　　???????????????????????????2015年7月13日???? ?

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